CEFONAR Centro Privado Interdisciplinario de Orientación, Tratamiento e Investigación en Fonoaudiología

"LA MEMORIA EN JUEGO"

ES UN APORTE A LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. NO ES UN PROGRAMA QUE PRETENDE RESTITUIR LA MEMORIA A LOS AMNÉSICOS, NI A PERSONAS QUE PADECEN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS. LA MEMORIA EN JUEGO ESTÁ DISEÑADO PARA ADULTOS CON FALLAS DE MEMORIA SIN DETERIOROS PATOLÓGICOS.

CURSO DE CAPACITACIÓN PARA DOCENTES

FRACASO ESCOLAR: UNA SEÑAL DE ALERTA TARDÍA

Patricia Reidy, Profesora en Discapacidades del Aprendizaje Escolar, Lic. en Fonoaudiología Docente Investigadora UMSA

Mónica Rousseau, Profesora en Neurología del desarrollo UMSA, Lic. en Fonoaudiología.            
Resumen: El porcentaje de niños que desarrollan una discapacidad del aprendizaje (DA) se encuentra entre un 5 y un 10 % de la población escolar. Poder prevenir esta dificultad a través de la detección de las alertas tempranas desde un enfoque cognitivo, permitirá intervenir evitando las consecuencias de orden emocional, cognitivo y social que se producen en el sujeto que padece este trastorno, y generando en los que lo rodean un beneficio al sentirse partícipes al colaborar en su recuperación.
Introducción
El término “fracasar” nos remite a fallar, a no lograr un objetivo, y el “alerta” es un aviso, es estar prevenido para poder alcanzar una meta.
Si trasladamos estos conceptos al ámbito educativo, las implicancias que podrían haberse evitado o al menos minimizado, como consecuencia de no lograr un rendimiento académico funcional, provocarán frustración, pérdida de interés y emociones negativas que involucrarán al sujeto y a su entorno.
En los primeros grados encontramos niños que no pueden hacer frente a las demandas de las tareas que se les presentan, las que comprenden al aprendizaje de la lectura, la escritura y las matemáticas. Estos objetivos incluyen la incorporación de dos sistemas de representación: el código alfabético y el numérico, para poder utilizarlos a corto plazo de manera operativa, en tareas escolares que aborden una variedad de temas. Estos niños pueden fallar en el acceso a ambos sistemas o solo a uno de ellos (concepto de modularidad de la mente), porque cada aprendizaje implica un sustrato específico para captar la complejidad en él implicada. Además, con respecto a la modalidad de la didáctica, si bien es conveniente que el contenido se presente de manera sistemática, puede ocurrir que el niño necesite un mayor énfasis en la manipulación de objetos concretos para poder abstraer, o un seguimiento más individualizado, o que no logre adecuarse a los tiempos en que la información es impartida por presentar un ritmo lento.
En grados más altos, la problemática se agudiza ya que al no haberle ofrecido al niño las mejores alternativas para su desarrollo académico, el desfasaje se hace más pronunciado en las distintas materias apareciendo fallas de razonamiento cuando debe asociar conceptos, falta de habilidades para manejarse con los textos, pobreza discursiva, dificultades de comprensión en oraciones de sintaxis compleja cuando deben hacer inferencias, estas son algunas de las consultas más frecuentes. Para evitar este desfasaje se recurre a medidas paliativas como: repitencias, exceptuarlo de determinadas materias, el apoyo de tutores que deben “procesarle” todas las materias, o simplemente el “dejarlo pasar” a pesar de mostrar un bajo rendimiento académico, logrando finalmente que no active sus propios procesos de aprendizaje. Como respuesta a esto, el niño desarrolla una serie de conductas negativas hacia el aprendizaje, tales como: rechazo hacia el colegio y hacia todo lo que tiene que ver con el estudio, tareas incompletas, oculta o miente a los padres acerca de sus obligaciones estudiantiles, y es aprensivo a toda ayuda terapéutica pudiendo llegar a la deserción escolar.
Enfoque teórico
El estudio de esta problemática comenzó hace más de medio siglo y desde la psicología cognitiva trataron de determinar cuáles eran los factores causales. Se mostró un especial interés en distintas habilidades o procesos perceptuales, cognitivos, lingüísticos, ejecutivos, que se desarrollan y afianzan a lo largo de la evolución del neurodesarrollo, y que implican la integridad del sistema nervioso central. La capacidad para los aprendizajes escolares se fundamenta en estos procesos, y si alguno no se desarrolla convenientemente o en el momento adecuado, se están sentando las bases para la aparición del llamado “problema de aprendizaje”. El enfoque neuropsicológico que integró la psicología cognitiva con las neurociencias aportó no sólo el análisis de la relación cerebro-conducta (exploración funcional del cerebro), sino también modelos de procesamiento de la información que nos permitieron entender con mayor fundamento los procesos y subprocesos que constituyen el sustrato de los distintos aprendizajes. Esto nos lleva a definir qué se entiende por “Discapacidad de Aprendizaje” (DA), y para ello mencionaremos la definición elaborada por el National Joint Committee on Learning Disabilities (NJCLD 1994), que transcribimos a continuación:
..."Dificultades de aprendizaje es un término general que hace referencia a un grupo heterogéneo de desórdenes manifestados por dificultades significativas en la adquisición y uso del deletreo, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas. Tales desórdenes son intrínsecos al individuo, presumiblemente debidos a una disfunción del sistema nervioso, y que puede darse en cualquier momento de la vida. Con las dificultades de aprendizaje pueden concurrir déficits en la conducta de autorregulación, en la percepción social y en la interacción social, aunque por sí mismas no constituyen una dificultad en el aprendizaje. Aunque las dificultades en el aprendizaje pueden tener lugar concomitantemente con otras condiciones que generan déficits en el aprendizaje (por ejemplo déficits sensoriales, retraso mental, problemas emocionales graves) o con influencias extrínsecas (tales como diferencias culturales, insuficiente o inapropiada instrucción) éstas no son el resultado de tales condiciones o influencias"
Dada la condición de pluralidad del término “Discapacidad del Aprendizaje”, se ha enfatizado en distintos aspectos según los autores consultados:
Si la mirada es desde una perspectiva etiológica, el inconveniente que se nos presenta es que existen muchas DA de etiología desconocida, y algunas que pueden presentar un origen similar pero manifestaciones disímiles que ameritan intervenciones distintas (Dockrell J, Mc Shane J, 1992)
Para Rhea P.2001, tanto las DA como el Trastorno Específico del Lenguaje fueron pensados por mucho tiempo como consecuencia de daño neurológico. A pesar de que ese daño o esas diferencias son difíciles de demostrar en la práctica, es lógico asumir que como el lenguaje y el desarrollo cognitivo son mediatizados por el sistema nervioso central, los déficits en esas capacidades tienen algo que ver con los factores neurológicos.
Si utilizamos un criterio de exclusión que proporciona especificidad la DA se daría en niños con inteligencia normal y sin otros déficits neurológicos, sensorial, psiquiátrico o socio cultural comprobados. Sin embargo, estudios multifactoriales demostraron que estos trastornos específicos pueden estar asociados a la motricidad, a la aptitud visuoespacial, a la organización secuencial, a la atención selectiva, a la memoria y/o a diferentes componentes del lenguaje (Siegel L.S., Le Normand M.T., Plaza M., 1997)Narbona J., 1997, incluye dentro del examen de la neuropsicología clínica infantil un grupo de sujetos que “…sin patología neurológica o psicosensorial mayor, padecen trastornos específicos del desarrollo de ciertas capacidades como el lenguaje, la lectoescritura, la psicomotricidad, etc. (trastornos de aprendizaje)”
En síntesis, la diversidad del término DA implica considerar que un niño que presenta esta dificultad involucra un marco amplio de variables que conforma una tipología propia donde coexisten: La estructura innata del sistema cognitivo, la codificación de la información que es mediatizada por el sistema lingüístico, la atención, la memoria y la motivación, como elementos estructurantes de su modalidad de aprendizaje.
Habitualmente los padres pueden no darse cuenta de este trastorno porque las fallas son sutiles, y el niño cumple con los parámetros de desarrollo establecidos en la consulta médica, no evidenciándose una alteración severa, como por ejemplo, una parálisis cerebral, un síndrome de Down, etc.
En algunos casos la demora en la aparición del habla, la dificultad para adquirir palabras nuevas, la inquietud incesante, los olvidos frecuentes, el procesamiento lento, o algunos signos neurológicos menores, son indicadores de que algo está pasando en edades tempranas, y la intervención puede lograr compensar estos aspectos. En otros, se observan ciertas “particularidades” pero no se les suficiente importancia para realizar una consulta, o al realizarla, es minimizada por el profesional demorando el acceso a un diagnóstico precoz. De esta manera estas conductas se “cronifican” afectando algún aspecto de su desempeño escolar.
Es recomendable consultar a un profesional que conozca la historia evolutiva del niño, y que tenga una mirada interdisciplinaria, la que le permitirá ver al sujeto en su totalidad, y hacer la derivación adecuada.
Teniendo en consideración que lo que le afecta a un sujeto repercute en un contexto y este último también condiciona al primero, debemos contemplar la influencia de lo ambiental como otro factor de relevancia. Brofenbrenner (1974,1977) lo describe en su teoría ecológica, donde ubica al niño en el centro de una serie de estructuras que se amplifican en varios niveles. Considera que todo niño se desarrolla y crece en un medio ambiente que lo influye. Sugiere un microsistema que incluye a la familia, los pares, y el aula; un mesosistema en el que figuran la red de interrelaciones de los contextos del entorno inmediato al niño, los docentes –padres; un exosistema, el barrio, la ciudad; y un macrosistema, que incluye la cultura, la política, los modelos económicos y las condiciones sociales. Años más tarde junto a otros colegas (Brofenbrenner,Ceci 1993/1994;Brofenbrenner, Crouter,1983;Brofenbrenner, Morris,1991) propuso cuatro componentes del desarrollo humano partiendo de la biología, la psicología y la conducta, describiendo un proceso-persona-contexto-tiempo, para la formulación de la teoría bio-ecológica ( el modelo PPCT) donde el desarrollo del proceso mental incluye la dinámica relación entre individuo y contexto, la persona con su bagaje característico biológico, cognitivo, emocional y de conducta, y las múltiples dimensiones de la temporalidad (ontogenética, tiempo histórico y familiar).
Tomando en cuenta la importancia de estos conceptos elaboramos una guía de observación para agregar a nuestra evaluación diagnóstica de niños en etapa inicial, la información del docente de su sala.
Podemos definir entonces a los niños con discapacidad de aprendizaje como aquellos que presentan deseos de aprender, que se esfuerzan y no lo logran, que sienten que no pueden, y que “descansan” sobre algún familiar o docente particular que les ayuda a procesar la información que ellos no podrían elaborar de forma autónoma.
¿Qué es lo que está fallando cuando no pueden acceder a estos conocimientos?
Alerta temprana
En la literatura acerca de los trastornos de aprendizaje se han utilizado términos como “madurez”, “prerrequisitos”, “factores predictivos”, “habilidades facilitadoras”, para nombrar a aquellos aspectos que, cuando son deficitarios, influyen o “anuncian” el posible fracaso escolar. Independientemente del nombre que utilicemos, es fundamental identificarlos e intervenir lo más tempranamente posible con el fin de prevenir futuras dificultades escolares.
Dado que durante los primeros años de vida es donde se da la mayor plasticidad cerebral, la detección temprana de riesgo de DA permite aplicar estrategias adecuadas anticipadamente con mejores resultados.
Para detectar estos déficits se pueden utilizar en una primera etapa, pruebas rápidas de despistaje (screening), que nos permiten orientarnos hacia una búsqueda más exhaustiva en el o los dominios comprometidos.
Refiriéndonos a los niños preescolares, hemos realizado una experiencia en la ciudad de Buenos Aires en los años 1994/95 aplicando una prueba de despistaje a la que llamamos Screening Madurativo Preescolar (SMP). La misma consistió en una muestra de 123 niños de una escuela pública entre 3.5 y 6.5 años. Las áreas exploradas se seleccionaron teniendo en cuenta los factores madurativos de orden neuropsicológico: Examen de habla, madurez para la lecto-escritura identificación de las primeras letras, repetición de secuencias de vocales, percepción visual pura, percepción visomotora, conservación de la cantidad, y lenguaje (razonamiento y conceptualización). Para corroborar los resultados de la prueba aplicada, luego de un año, se seleccionaron a aquellos niños que habían presentado valores descendidos en el SMP y que no habían recibido tratamiento reeducativo y un grupo control. Ambos grupos tuvieron que completar una selección de tareas funcionales propias del nivel de primer grado. Esto nos permitió corroborar que los niños con puntaje inferior al promedio presentaban fallas en el aprendizaje (errores en la decodificación y comprensión lectoras, en la expresión escrita, en la resolución de cuentas, etc.). El objetivo de este tamiz no fue establecer un perfil estandarizado de nuestra población escolar, dado que para esto hubiera sido necesario un estudio a mayor escala, sino simplemente identificar los alumnos en riesgo, para realizarles una evaluación completa y, a partir de allí, brindarle las ayudas que fueran conveniente. Se puede prevenir, y esa tarea insume poco tiempo.
El abordaje entonces debe incluir estrategias a aplicar en el contexto en el que el sujeto este inmerso. Para ello mencionamos una serie de medidas que pueden resultar de utilidad para quienes son parte del entorno de un niño con dificultades de aprendizaje.
Pautas para el abordaje escolar de niños con dificultades de aprendizaje:
Si bien no existen dos perfiles iguales, podríamos decir que las estrategias que mencionamos a continuación pueden ser facilitadoras del aprendizaje escolar en una gran mayoría de niños con dificultades de aprendizaje. Ante la percepción del docente de que un niño presenta dificultades se sugiere:
-Disminuir el ritmo de presentación de la información y, si esto no es suficiente, optar por un método adaptado.
-Aumentar los canales de ingreso de la información: visuo-auditivo, auditivo-táctil, etc.
-Evaluar en función del perfil particular y no de los logros del resto del grupo.
-Elegir procesos educativos que busquen otras estrategias de afrontamiento de la tarea. Ej. Mayor manipulación de material concreto si el tema revista cierta complejidad para él.
-Intervenir preventivamente y paliativamente.
-No esperar que espontáneamente transfieran lo aprendido a nuevas situaciones, sino más bien realizar más ejercitaciones para asegurarse la comprensión.
-Tener en cuenta las debilidades, pero también las fortalezas para apelar a ellas compensatoriamente.
-No exigir la realización de la tarea en un tiempo establecido. Tareas sin apuro disminuyen el estrés dado que tardan más en realizar las tareas y en copiar del pizarrón.
-Si la tarea es extensa, dividirla en pasos.
-Permitirle el uso de ayudas memoria dado que son frecuentes las dificultades para memorizar, para recordar los nombres, fechas, tablas de multiplicar etc.
Conclusiones:
Las DA conforman un porcentaje importante de la población escolar.
Las características de este trastorno pueden alertarse tempranamente dado que las DA suelen estar presentes en el inicio de la escolaridad.
En algunos casos las alertas tempranas se solapan y la DA eclosiona en grados más altos cuando la exigencia académica es mayor que la capacidad cognitiva del niño.
El poder elaborar un perfil del funcionamiento cognitivo completo del niño que incluya todas las variables: el sujeto, su entorno y sus posibilidades académicas permitirá prevenir un futuro fracaso escolar.
La intervención en DA contemplará las potencialidades del niño, sus fortalezas para palear un déficit, su interacción con las demandas de la tarea, sus niveles de atención, memoria y ejecución.
Al prevenir el fracaso escolar evitamos sus consabidas consecuencias, como son: la frustración, la baja autoestima, el rechazo hacia el estudio. El fracaso como alerta, quiere decir que en muchos casos se perdió un tiempo valioso. El poder alertar a tiempo posibles dificultades y actuar en consecuencia a través de estrategias rehabilitadoras, y/o compensatorias, en una visión tripartita: niño, familia, escuela, le permitirá al sujeto contar con herramientas para desenvolverse con mayores conocimientos y recursos en los distintos medios donde deba desempeñarse. Debemos saber que “Siempre se está a tiempo” para poder estimular y rehabilitar funciones pero cuanto mas a tiempo se haga es mejor.

OTORRINOLARINGÓLOGOS POR ZONA

Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dra. Silvia Zapata (Otorrinolaringóloga)
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De esta forma comenzaremos un trabajo Vocal consciente y sobre bases sólidas.

LA FINALIDAD DE UN TRATAMIENTO FONIÁTRICO

La finalidad de un tratamiento foniátrico varía de un paciente a otro. En la mayoría de los casos lo que buscamos es facilitar la comunicación y en algunos normalizar la función vocal, o sea reestablecer la función de manera que el perfil vocal se sitúe dentro de los límites normales aceptables. Cuando la patogenia incluye una patología orgánica irreversible o degenerativa, puede iniciarse un tratamiento de la voz para mantener el grado de función existente durante el mayor tiempo posible y reducir las conductas compensadoras ineficaces. Cuando se opta por la cirugía u otra intervención médica como enfoque terapéutico primario puede aplicarse un tratamiento de la voz preoperatorio para eliminar los abusos vocales y proporcionar modelos de optimización de la voz postoperatoria. Los programas de tratamiento postoperatorios están diseñados para facilitar la adaptación de los pacientes a los cambios estructurales y optimizar los resultados de las intervenciones medicoquirúrgicas con un ajuste fino técnico. En unas circunstancias de asistencia sanitaria ideales, la finalidad principal de los programas de tratameinto de la voz para sus usuarios profesionales sería prevenir las disfonías relacionadas con el abuso o uso inadecuado de la voz.
Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo
MN 7646

PATRÓN DE CIERRE DE CUERDAS VOCALES

El patrón de cierre de los RV depende de la PS y de la condición mucosa y muscular de los RV. El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta durante el cual el epitelio se separa por la acción del aire y una fase cerrada de menor duración en la que los RV se aproximan. La proporción promedio de fase abierta durante el ciclo vibratorio es el cierre de fase. Este puede variar según las condiciones de tono e intensidad. La duración de fase cerrada puede disminuir en casos que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis, puede aumentar en casos de hiperfunción valvular. El patrón de cierre también cambia según el sexo, en la voz normal de mujeres adultas se observa un cierre predonimante en la parte mem-branosa de la glotis (parte anterior) dejando un hiatus posterior (P.Farias 2007)



Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 7646

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN

Secreción en OM sin síntomas agudos causado por obstrucción de la TE. Signo: ausencia de síntomas clínicos (infección del oído silente). Los padres suelen detectarlo tempranamente a través de los cambios de conducta.Alta incidencia en niños menores de 2 años también puede aparecer hasta los 6 años. Provoca una pérdida auditiva conductiva temporaria de leve a moderada, disminución del input auditivo que interfiere en años cruciales para la adquisición del lenguaje. Esta patología provoca un impacto en el desarrollo del lenguaje oral.



Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 7646

SÍNDROME DE DOWN

ENFOQUE SEMÁNTICO - PRAGMÁTICO  Y COMUNICATIVO

Dice el Fonoaudiólogo colombiano Néstor Pardo Rodriguez que dominar la expresión y comprensión de mensajes por medio de las modalidades oral y escrita constituye el eje central de todo aprendizaje. El desarrollo de competencias lingüísticas es un factor determinante en la elaboración de procesos de comunicación y conceptualización. Este hecho literalmente debe ser el objeto de una atención particular por parte de los padres, así como de profesionales y educadores, interesados en la educación de los niños, jóvenes y adultos con síndrome de Down.

Para los niños y jóvenes con síndrome de Down, sin embargo, esta acción que se lleva a cabo dentro del curso normal de las actividades del hogar, la clase o de la comunidad, se hacen insuficientes o ineficaces. Ellos requieren en efecto una atención precoz y durable en el tiempo, a veces más allá del período de su primera infancia y escolaridad.

Muchas veces la formación de los profesionales especializados en temas de la comunicación humana se centra en los aspectos teóricos de la lengua y la actividad de los órganos fonoarticuladores, pero no se profundiza o no se los entrena para evaluar las habilidades metalingüísticas de los niños y jóvenes con síndrome de Down y sus reales niveles en el dominio de la expresión y comprensión de mensajes por medio de las diversas modalidades comunicativas.

En la actualidad los enfoques de atención en el área del lenguaje, compactan un perfil pragmático - semántico - comunicativo, con la perspectiva de la reorganización cerebral y la participación de la familia y la comunidad. Se considera que estimulando el lenguaje, en forma natural, por medio del diálogo y el juego, el cerebro puede aprender. Si hay zonas del lenguaje dañadas, otras zonas pueden tomar la función de éstas. Lo importante es el estímulo constante, sistemático, adecuado a las condiciones del niño y su familia, desde las etapas más tempranas del desarrollo.

Podemos plantear que el desarrollo del lenguaje y la comunicación en la persona con síndrome de Down se ven afectados por elementos madurativos y de  desarrollo del cerebro, pero más por una inadecuada estimulación proporcionada por los padres, educadores y terapeutas, que centran más su atención en cómo los niños articulan las palabras y cuántos sustantivos manejan, que en la riqueza de los conceptos tratados a través de diálogos significativos, los cuales permiten el análisis de la realidad y la solución de problemas, que en último término contribuyen a la autonomía y autodeterminación. Esto es lo que nos lleva a proponer la aplicación de un Enfoque Semántico – Pragmático – Comunicativo.

Aprendizaje y síndrome de Down

Según Flórez (1997), en el síndrome de Down se manifiesta una alteración generalizada del Sistema Nervioso Central, debido a las consecuencias de la trisomía en el par 21.  Especialmente afecta los procesos de comunicación interneuronales. El cerebro es más pequeño que el de otros niños y hay variaciones en tamaño y funcionamiento de algunos lóbulos. Quizás uno de los aspectos más importantes es que aumenta la latencia en el tiempo de respuesta del cerebro ante los estímulos del medio.

 Por lo general, en las personas con síndrome de Down se encuentra afectada significativamente la corteza prefrontal, que es la zona de la capacidad de administración cognitiva de todo el cerebro. En el 75% de los niños ésta comienza a funcionar a los 5 años, gracias a la mediación del lenguaje y los adultos que lo acompañan. La corteza prefrontal ocupa la cumbre jerárquica desde la cual se organiza la estructuración de una conducta, la toma de decisiones y la iniciación de una acción. La conceptualización interna o programación del movimiento antes de realizarlo y el discurso interno no verbalizado, van acompañados de la activación de la corteza prefrontal.

También la zona prefrontal es la que permite monitorear cognitivamente nuestras emociones ajustándolas a la situación; elegir conductas adaptativas, controlar las conductas ansiosas, impulsivas como pueden ser agresiones e ingesta compulsiva de comida, entre otros. Controla el temperamento, permite la reflexión y utilizar la memoria de experiencias.

Una de las consecuencias típicas del infrafuncionamiento de la zona prefrontal es la limitación para programar actos cognitivos y conductas que sean nuevos y vayan dirigidos hacia el logro un objetivo determinado, sobre todo si hay que diseñar una nueva forma de conducta, que esté basada en el análisis de una situación o en la elección, especialmente si esto exige una nueva secuencia de actos.

El niño con síndrome de Down inicialmente repite acciones que ya ha visto a otros para solucionar problemas de la vida diaria. Después, quizás su planeación de acciones se da con base en imágenes, lo cual no le permite inferir los posibles resultados no esperados de las mismas. La dificultad, entonces, para desarrollar nueva acciones, se encuentra en la estructura de la secuencia de pensamiento mediada por el lenguaje. Al no poseer suficiente cantidad de conceptos y poderlos ordenar en un orden temporal, crear un nuevo procedimiento para llegar al objetivo deseado constituye todo un reto, difícil de alcanzar.

Otra de las áreas afectadas es la temporal. Los lóbulos temporales se asocian significativamente con habilidades de la memoria y están involucrados con la organización primaria de la entrada sensorial, tanto auditiva como visual, al igual que en la categorización de la información verbal y gráfica.

Kolb & Wishaw (1990) han identificado, entre otras las siguientes dificultades como consecuencia de disfunción en los lóbulos temporales del cerebro: alteraciones en la sensación y percepción auditiva; de la atención selectiva para la captación de información auditiva y visual; de la percepción visual; de la organización y clasificación del material verbal; de la comprensión del discurso; y en la memoria a largo plazo.

Las lesiones o disfunciones del lado izquierdo ocasionan limitaciones en la memoria del contenido verbal y visual, incluyendo la percepción de discurso.

El lóbulo temporal derecho está vinculado a diversas actividades, tales como lectura de expresiones faciales; procesamiento de tonos y ritmos; y aprendizaje visual y auditivo global. Las lesiones o disfunciones de éste, dan lugar a deficiencias en la memoria de material no verbal; el reconocimiento de facciones físicas de las personas; y la disminución en la capacidad para el reconocimiento de secuencias tonales. De otro lado, pueden causar una pérdida de inhibición del hablar.

Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 7646

INFLUENCIA ACÚSTICA Y NEUROLÓGICA EN LA PRODUCCIÓN DEL HABLA

Dado que el habla es por un lado una producción sonora fonemática y por el otro, el producto de una praxia (movimiento voluntario con un fin determinado), es lógico entendible y necesario que analicemos la influencia acústica y neurológica que recibe para su producción.
INFLUENCIA ACÚSTICA
El habla se produce al resonar el tracto vocal (espacio que va desde las CV a los labios) tres fuentes primarias de sonido que actúan en forma simultánea o sucesiva. dichas fuentes primarias son: glotal, friccional y plosiva. El habla, que se origina por la acción vibrátil de las CV, tiene lugar porque el aire espirado choca en el TractoVocal.
se produce la modificación de la Fuente Glotal o friccional; modificación que consiste en un cierre completo del TV, lo que permite el aumento de la presión subglótica para luego dar lugar a la apertura rápida del TV; a lo primero se lo denomina implosión y a lo segundo explosión.
Para producir el sonido del habla estas fuentes sonoras primarias necesitan resonar en el TV.
INFLUENCIA NEUROLÓGICA
Desde el punto de vista neurológico existen en la producción del habla dos influencias, cortical y periférica.
El cerebro da la orden para producir el sonido de la voz sobre el que vehiculiza el habla, por lo tanto es posible adjudicarle al ámbito cortical el papel de comando. Las regiones corticales para que el habla sea posible desde este ámbito son las siguientes:
1) área de Brocca: constituida por la región frontal izquierda del lóbulo frontal
2) área de Wernicke: conformada por la circunvolución angular izquierda del lóbulo parietal y la circunvolución temporal superior izquierda. Estas áreas reciben estimulación de otras áreas corticales y subcorticales.
La acción de algunos pares craneales que inervan motriz y sensitivamente los distintos elementos anatómicos que constituyen el TV, permite la realización de la praxia que deriva en la aparición del habla. Estos pares craneanos tienen su origen en la norma basalis encefálica y su origen real en el bulbo, protuberancia y mesencéfalo e influyen en el habla de la siguiente manera:
Lengua: inervada por las ramas del hipogloso mayor y del glosofarígeo y sensitivamente en la región anterior a la V lingual por el nervio lingual (rama del maxilar inferior) mientras que la región posterior a la V lingual está inervada por el neumogástrico que también inerva las papilas coliformes.
La sesibilidad del velo palatino está otorgada por los nervios palatinos anterior, medio y posterior que son ramas del nervio maxilar superior, la inervación sensitiva de la amígdala palatina y sus pilares está dada por el plexo tonsilar conformado por las ramas del glosofaríngeo, la inervación sensitiva de las paredes laterales y posterior de la faringe provienen del plexo faríngeo (este plexo es producto de la anastomosis de los ramos faríngeos del glosofaríngeo, del neumogástico y del simpático.
La inervación motora del velo del paladar está conformada por el neumogástrico y del plexo faríngeo, a excepción del músculo periestafilino externo que está inervado por una rama del maxilar inferior.
Los labios están inervados por el nervio facial; la zona laríngea glótica está inervada por el nervio laríngeo inferior (rama del neumogástrico) y sensitivamente por el laríngeo superior (rama del neumogástrico o IX par craneal).
Es importante tener en claro que hay niños que han perdido el habla una vez obtenida y que a esta ausencia le ha continuado una disartria(dificultad en la articulación del habla provocada por una lesión en el SNC); las causas de estas situaciones clínicas fueron un tumor cerebeloso o un traumatismo de cráneo importante (con estado de coma de 5 a 15 días).
Repasando Conceptos:
El lenguaje es patrimonio exclusivo del hombre y se adquiere; la posibilidad de comunicación es innata.
El lenguaje es hablar y pensar al mismo tiempo.
El lenguaje es el principal medio que posee el hombre de hacer efectivo un intercambio social.
Para su conformación, el lenguaje, necesita una doble influencia (ambas importantes): biológica y cultural.
El habla es parte del lenguaje, pero no todo el lenguaje.
Una palabra sin significado, no forma parte del lenguaje.
La estructura del habla se conforma con una parte fonológica y otra gramatical.
Desde el punto de vista evolutivo y ontogenético el lenguaje pasa por varias etapas y se consolida alrededor de los 5-6 años.
Durante el primer año de vida se produce la etapa de prehabla, que no necesita de la audición para su construcción.
Al finalizar el primer año de vida comienza la etapa lingüística propiamente dicha, dividida en dos partes: locutiva y delocutiva.
Cuando más precozmente se corta algún o algunos de los tramos del lenguaje, la repercusión patológica del lenguaje es de mayor envergadura.
Es importante la influencia acústica y neurológica (cortical y perférica) en la producción del habla.
Desde el punto de vista clínico la patología lingüística tiene el carácter de síntoma.
Recordemos que la pérdida del habla (una vez iniciada) es por tumor celebeloso y por traumatismo craneal.
Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 7646

DISLALIAS

La dislalia desde el punto de vista clínico posee el valor de síntoma. La definimos como la alteración en la articulación de los fonemas aislados, en la sílaba o en la palabra, cuando no es generada por una lesión cerebral. Cuando lo es, el síntoma se denomina disartria. La dislalia que puede ser también definida como trastorno fonológico, aparece en la infancia; en cambio la disartria lo es en el adulto. Encontramos disartrias infantiles en la parálisis cerebral.
La articulación de los fonemas suele ser normal a los 6-7 años; la normalización fonemática comienza con las vocales, que se regularizan en su articulación cerca de los 3 años y medio; su retraso exige inexorablemente un estudio auditivo. Dentro del campo consonántico se normalizan en primer lugar las consonantes labiales p/b/m, alrededor de los 3 años; luego las linguodentales: d/t; las alveolares: n y palatales:k/j entre los 3 y medio y 4 años; las labiodentales: f a los 5 años; las linguoalveolares: r/rr/n/l, a los 6 años; las dentales:s/z,entre los 6 y 7 años. Es decir alrededor de los 7 años el niño normaliza su articulación, aunque algunos lo hacen 1 o 2 años antes.
ARTICULACIÓN
Es la producción de la praxia lingual pertinente para cada fonema en particular (punto y modo de articulación). La pronunciación correcta incluye además de la articulación, la emisión de la voz y entonación adecuada.
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIASSe pueden clasificar según el fonema alterado, el tipo de error, la cantidad de fonemas alterados o por su etiología.
Si bien las clasificaciones mencionadas con respecto a las dislalias son útiles, consideramos que desde el punto de vista médico adquiere especial importancia la clasificación etiológica.
En primer lugar hay que conocer qué necesita para lograr una articulación correcta. Los elementos necesarios para su obtención correcta son varios:
-Indemnidad anatómica faringobucal
-Praxia lingual correcta
-Conformación auditiva correcta (periférica y central)
-evolución del lenguaje correcto.
Cuando existen alteraciones orgánicas a nivel faringobucal y de la audición periférica, hablamos de dislalias orgánicas.
Cuando la dislalia está presente a pesar de la normalidad anatómica faringobucal y de la audición perférica, hablamos de dislalia funcional (estas son las más frecuentes).
DISLALIAS VELOPALATINAS O PALATOVELARES O PALATOLALIAS O RINOLALIA ABIERTA
Mencionar este tipo de dislalia nos obliga a hacer referencia a la fisura palatina, (malformación paladar secundario duro o blando), que puede acompañarse con fisura de la arcada alveolodental o fisura de labio, estas dos ultimas de paladar primario.
La malformación palataina provoca gamacismo o sea altera las consonantes q/g/k. Además siempre se encuentra en esta malformación una hipoacusia conductiva bilateral, producida por la TE, dado que está ausente (por la fisura) la inserción de los músculos periestafilinos externos e internos que movilizan esa trompa (el periestafilino interno o elevador del velo la cierra; el periestafilino externo o tensor del velo la abre; excepcionalmente la hipoacusia puede estar causada por una malformación de la cadena osicular, dado que tanto el OM como el paladar derivan del mesodermo, pueden coexistir ambas malformaciones. Para estudiar esta posibilidad se aconseja solicitar tomografía computada del OM; considerar este dato de la hipoacúsia acompañando siempre la fisura palatina posee un gran valor clínico ya que si bien desde el punto de vista cuantitativo esta hipoacúsia bilateral es a lo sumo de grado medio, al afectar la estimulación auditiva normal a la corteza cerebral puede alterar (hasta los 2 años de edad) la mielinización normal de ésta y generar así un problema auditivo central con el agravamiento consiguiente del pronóstico lingüístico. Por lo tanto se aconseja (hasta darle una solución definitiva al problema auditivo) efectuar una amplificación del umbral auditivo mediante la colocación de un adífono.
Por otro lado el paciente con fisura palatina presenta alteración en la resonancia, en la que se percibe timbre aumentado: hipernasalidad o hiperrinofonía o disresonancia aumentada. En este caso es incorrecto el uso del término rinolalia abierta ya que éste define el problema articulatorio y no un problema de timbre aumentado. En el paciente con fisura conviven los dos síntomas. También es importante recordar los problemas digestivos y odontológicos que provoca la fisura palatina. Por eso no es oportuno hablar en esta situación clínica de niño dislálico, sino de niño portador de una fisura palatina, dentro de cuya sintomatología se encuentran las dislalias mencionadas, además puede existir deltacismo (alteración de d/t) y de otros fonemas que no dependen en su punto de articulación del paladar sino de una movilidad lingual correcta y dado que la inervación lingual proviene del mesodermo, es muy factible que coexista una alteracion de la praxia lingual, que aumenta y diversifica las dislalias.
Si bien las dislalias se reeducan de la misma manera (teniendo en cuenta el distinto punto articulatorio afectado) el tratamiento integral del niño portador de este síntoma variará según la causa que lo provocó por lo tanto tendrá un pronóstico diferente y una valoración clínica distinta según la causa que le dio origen.
DISLALIAS AUDIÓGENAS PERFÉRICAS
Producen una hipoacúsia bilateral profunda, irreversible que afecta el espectro frecuencial de la palabra entre los 3 y los 5 años (h. prelingüística).
Los fonemas que se alteran más a menudo por causa de una hipoacúsia son: los vocálicos en especial los agudos (e/i) y dentro de los consonánticos, los fricativos o sibilantes que por su frecuencia aguda se denominan inaudibles (f/s/j). En cuanto al tipo de error son las omisiones.
La aparición de una dislalia en una hipoacúsia prelingüística es lógica, ya que para que se pueda realizar en forma correcta el engrama motor articulatorio es requisito previo e indipensable poder efectuar el engrama auditivo, algo que un niño con hipoacúsia no puede realizar. El pronóstico de la dislalia audiógena es irreversible, por lo que el síntoma también lo es.
DISLALIAS NASALES
Este tipo de dislalias no es muy frecuente, la causa habitual sería la hipertrofia adenoidea que va a provocar ademas de dislalias, hiporrinofonía o hiponasalidad o disresonancia disminuida, respiración bucal e hipoacúsica conductiva (por insuf. de la TE)
Desde el punto de vista del déficit articulatorio provoca distorsiones o contaminaciones.
El pronóstico es bueno ya que eliminando el origen del problema articulatorio éste desaparece sin que sea necesario aplicar nungún tratamiento rehabilitador.
DISLALIAS LINGUALES ORGÁNICAS
No es muy frecuente dado que el musculo lingual tiene amplio y rápido poder de recuperación.
Por otro lado cuando se habla de este tipo de dislalias se piensa en frenillo lingual como causa, siendo este injustamente culpado porque para causar el defecto articulatorio el frenillo lingual más que corto debe provocar inmovilidad lingual, alteración que muy pocas veces hemos observado. En este caso si se debe indicar la intervención quirúrgica sobre el frenillo lingual, para liberar la lengua. En este tipo de dislalias se alteran sobre todo los fonemas consonánticos linguodentales, linguoalveolares y linguopalatales.
DISLALIAS ODONTOLÓGICAS
Estas son las más comunes y de mejor pronóstico. Ante diversa y variada patología odontológica, se altera el equilibrio interdentario, que da lugar a una dispraxia lingual, que provoca dos síntomas: deglución atípica y dislalia, originando especialmente deltacismo (t/d).
Con un tratamiento odontológico y reeducativo la dislalia y la deglución atípica desaparecen.
DISLALIAS LABIALES
La causa es la fisura labial o labio leporino, una fisura de paladar primario que puede estar sola o acompañada por la fisura palatina(arcada alveolodental) que tambien es una fisura del paladar primario. La fisura labial siempre se observa en el labio superior, ya que la fisura en el labio inferior implica una detención del desarrollo tan precoz que hace inviable el embrión. La fisura labial puede tener una ubicación lateral, medial o comisural y puede ser uni o bilateral. Se alteran los fonemas labiales (p/b/m) y los labiodentales (f/v).
DISLALIAS PSICOLOGICAS O EMOCIONALES
Son las más comunes suelen aparecer entre los 5 y 5 años y medio, debido a que una de las características salientes de un niño de esta edad es su labilidad emocional, por tanto la existencia de factores que lo tensionen emocionalmente producen en él una regresión múltiple en la que se observa un habla infantilizada. Infantilización representada por la presencia de dislalias, acompañadas de enuresis o encopresis.
Frente a esta situación es preferible prescribir apoyo psicoterapéutico al niño, a su flia o a ambos, sin indicar reeducación. Si aún con el apoyo terapéutico las dislalias persisten entonces se indica tratamiento fonoaudiológioco.
DISLALIAS LINGUALES FUNCIONALES
Se ven frecuentemente y se deben a la presencia de hábitos orales regresivos, como es la persistencia del uso del chupete o de la mamadera o la habitual succión del pulgar o algun otro elemento, superados los 2 años de edad. Este tipo de situaciones regresivas tienen como origen un contenido emocional y provocan fundamentalmente rotacismo y deltacismo, además de deglución atípica y deformación dentaria que agravan los síntomas mencionados.
Desde el punto de vista terapéutico es conveniente en primer lugar una psicoterapia y una vez desaparecida la regresión indicar tratamiento fonoaudiológico.
DISLALIAS AUDIÓGENAS CENTRALES
Son causadas por la disfunción auditiva central.
La alteración fonemática se presenta en forma de múltiples omisiones, es importante aclarar y recordar que frente a esta causa, el síntoma lingüistico que va a sobresalir es la ausencia del habla y si se logra salir dl mutismo, la dislalia es una consecuencia lógica de la evolución del paciente. Esta situación más que preocuparnos nos debe tranquilizar, porque estamos frente a una buena evolución de su lenguaje aunque la dislalia no desaparezca por completo.
(tratamiento fonoaudiológico - rotacismo)

Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 7646